'De grootste bedreiging voor de solidariteit in de gezondheidszorg zijn de almaar stijgende kosten'. foto Lex van Lieshout/ANP
Zes jaar geleden hebben we een op concurrentie gebaseerd nieuw zorgstelsel ingevoerd, met als één van de motieven dat het de sector zou prikkelen tot doelmatigheid.
Die doelmatigheid is wel deels gerealiseerd, maar dat heeft toch niet tot een kostendaling geleid, vooral omdat de volumes hard blijven stijgen, ook bij dalende prijzen. Eén van de vele vragen die spelen rond het falen of het succes van dit nieuwe zorgstelsel, betreft de vraag of concurrentie nu juist helpt of belemmert bij het behoud van solidariteit in de zorg. Ons antwoord daarop is dat kostenbeheersing essentieel is om de solidariteit te kunnen behouden en dat concurrentie, waar het een bijdrage levert aan kostenbeheersing, een bijdrage levert aan het behoud van solidariteit. Maar vanzelf gaat dat niet.
Om de discussie goed te kunnen voeren is het belangrijk om allereerst de gewenste solidariteit zo goed mogelijk te beschrijven. Dat is best ingewikkeld want solidariteit is een containerbegrip. Er bestaat solidariteit tussen arm en rijk, tussen gezond en ongezond, tussen generaties, en tussen grote en kleine risico's. Zonder in eindeloze definitiediscussies te willen belanden, zou je kunnen zeggen dat de solidariteit in Nederland geborgd wordt door de bekende publieke belangen in de zorg centraal te blijven stellen. Concreet: het is solidair als medisch noodzakelijke zorg voor iedere Nederlander van goede kwaliteit, betaalbaar en toegankelijk is.
Dan het begrip concurrentie. Ook een begrip dat vaak aanleiding geeft tot misverstanden. Voor je het weet wordt het gelijkgeschakeld met liberalisering, privatisering en commercialisering. En hoewel dat allemaal aan de orde kan zijn bij het toelaten van concurrentie, hoeft dat niet. Concurrentie kan plaatsvinden in een zwaar gereguleerde omgeving. Concurrentie kan plaatsvinden zowel binnen private als publieke stelsels. Concurrentie kan zowel met als zonder winstmotieven georganiseerd worden. Het is dus wel zo zuiver om bij het bespreken van het precieze verband tussen concurrentie en solidariteit dicht te blijven bij wat concurrentie echt is: het creëren van keuzevrijheid voor patiënten waardoor aanbieders kunnen winnen of verliezen bij het dingen naar de gunst van die consument of patiënt; al of niet via tussenkomst van een verzekeraar.
Over het precieze verband tussen concurrentie en solidariteit zouden wij het volgende willen opmerken.
Eén: wees realistisch. Een bekende fout bij discussies over sturingsmodellen is het ideaaltype van marktwerking vergelijken met de modderige praktijk van publieke sturing. Of een ideaalbeeld van bureaucratie vergelijken met praktische voorbeelden van marktfalen. Allebei weinig zinvol. Wij pleiten er voor geen appels met peren te vergelijken. Markten werken nooit perfect; overheden ook niet.
Zeker in de zorg is dit een belangrijk gegeven. In het ideaaltypische model van de markt nemen doelmatigheid, innovatie en ondernemerschap toe en staat de consument centraal; in de praktijk van de markt zien we dat concurrentie en keuzevrijheid in de zorg kunnen leiden tot vraagstimulering, cherry picking en risicoselectie. In een ideaaltypisch publiek zorgstelsel worden vraag en capaciteit goed bij elkaar gebracht; in de praktijk ontstaan in publieke stelsels lage kwaliteit en vaak wachtlijsten, of juist overcapaciteit. Optimaal is het nooit.
Twee: wees precies. Wereldwijd bestaan er in de zorg nauwelijks systemen die puur publiek of puur privaat zijn, puur for profit of puur not-for-profit. Overal bestaan gemengde stelsels. Bij de VS bestaat al snel de neiging te denken dat het een puur privaat, commercieel en concurrentieel stelsel is. Maar ook voor de basisverzekering van Obama waren al substantiële publieke elementen aanwezig zoals MediCare en MedicAid. Bij het Verenigd Koninkrijk denken we al snel aan het volledig belastinggefinancierde stelsel van de National Health Service, maar daar is een volledig privaat en commercieel parallel zorgaanbod sterk in opkomst. En wie denkt dat de Singaporeanen hun goed presterende stelsel vast volledig op privaat en concurrerend inititatief hebben opgebouwd, zal bij nadere bestudering versteld staan van de enorme staatsplanning rond beschikbare zorgcapaciteit.
Het is juist dit samenspel van publieke en private elementen (en de aan- of afwezigheid van winstmotief en concurrentie) dat het moeilijk maakt oorzaak en gevolg rond concurrentie en solidariteit te isoleren. Zo zijn de volumebeheersingsproblemen in ons zorgstelsel in hoge mate te herleiden tot allerlei prikkels die te maken hebben met de vrijheid van aanbieders om zorg aan te bieden en daar met elkaar op te concurreren. Maar volumebeheersing is ook lastig omdat alles uiteindelijk gefinancierd wordt door een ruim basispakket en een verplichte premie die afwentelen van kosten en budgetoverschrijdingen stimuleert.
Drie: de zorg bestaat niet. De invloed van concurrentie en het effect daarvan op solidariteit, varieert enorm, afhankelijk van waar in de zorg het zich afspeelt. Concurrentie op planbare zorg is niet te vergelijken met concurrentie op acute zorg. Solidariteit in de ouderenzorg staat in vergelijking met het buitenland in Nederland op een heel ander niveau dan solidariteit in de curatieve zorg. Ook hier geldt dat we met generalistische stellingnames niet veel verder komen. Precisie loont ook hier.
Vier: wie bezorgd is over de solidariteit in de zorg, moet zich realiseren dat de hoge jaarlijkse stijging van de zorgkosten en ons onvermogen dat tot in de lengte der jaren via het basispakket en de verplichte premie te absorberen, zijn grootste vijand is. Als de zorgkosten in het huidige tempo blijven stijgen zonder dat daar evenredige economische groei tegenover staat, wordt het steeds waarschijnlijker dat burgers meer zorgkosten zelf moeten betalen. Dat kan via eigen bijdragen en eigen risico's, dat kan via aanvullende verzekeringen, dat kan via directe niet-verzekerde zorg. Berekeningen laten zien dat waar mensen nu minder dan 20% van de zorgkosten uit eigen zak betalen, dat in twintig jaar meer kan verdubbelen; zelfs als de premie van het basispakket elk jaar net zo hard stijgt als het nationaal inkomen. Het risico is in zo'n situatie reëel dat met name nieuwe technologische ontwikkelingen en interventies steeds vaker niet meer in het basispakket voor iedereen beschikbaar zijn. Het deel van de zorg dat commercieel gefinancierd en gerund wordt zal navenant toenemen en in steeds sterkere concurrentie treden met het deel van de zorg dat solidair gefinancierd wordt. In het verst doorgedachte scenario kan dat ertoe leiden dat de beste krachten op de arbeidsmarkt ervoor kiezen om te werken in het private commerciële deel van de zorg en dat de meest koopkrachtige consumenten er ook voor kiezen daar hun zorg te halen. De solidair gefinancierde zorg trekt dan in alle opzichten aan het kortste eind en de solidariteit komt wezenlijk onder druk.
De grootste vijand van de solidariteit in ons stelsel is dus de onbeheersbare kostenstijging die op ons af komt. Daar waar concurrentie kan helpen om die stijging af te remmen, moeten we er intelligent ruimte voor scheppen.
Marcel Canoy is hoogleraar zorgeconomie (Universiteit van Tilburg, UvT). Oud-minister Wouter Bos is voorzitter van KPMG Gezondheidszorg. Dit stuk is oorspronkelijk geschreven voor het FD. Beiden zijn actief op het congres 'Tast concurrentie in de zorg de solidariteit aan?' vandaag op de Uvt.
© Brabants Dagblad 2012, op dit artikel rust copyright.
Sorteer reacties
