Foto ANP
12 feb 2008 - NIJMEGEN - Een patiënt van de intensive care in het Radboudziekenhuis in Nijmegen is vorige week zondag overleden, nadat ze een verkeerde zak bloed heeft toegediend gekregen. Het bloed was bestemd voor een ander, maar werd per vergissing door een verpleegkundige bij haar aangehangen.
De fout werd snel ontdekt, omdat de toestand van de vrouw snel verslechterde. Mede omdat ze ernstig ziek was en in een slechte conditie verkeerde, werd de geringe dosis toegediend bloed haar echter fataal.
Het toedienen van verkeerd bloed komt door allerlei veiligheidsmaatregelen zelden voor. Cijfers uit de literatuur wijzen op een misser bij 1 op de 15.000 toegediende bloedtransfusies.
Hans van der Hoeven, algemeen hoofd van de intensive care van het Radboudziekenhuis, spreekt van een groot drama. "Het meest afschuwelijk is het voor de familie, maar ook voor de betrokken verpleegkundige is het een verschrikkelijke klap. De verslagenheid op de afdeling is groot."
De verpleegkundige staat volgens Van der Hoeven bekend als een voortreffelijk medewerkster. Eerste onderzoek heeft uitgewezen dat het puur om een menselijke fout gaat en dat alle voorschriften strikt gevolgd zijn.
"Stickers op de zak bloed met geboortedatum, naam en bloedgroep zijn zowel door haar als een tweede verpleegkundige gecontroleerd, zoals het hoort. Maar ze is vervolgens naar het verkeerde bed gestapt. Het is vreselijk. Ze kan zich niet voorstellen hoe ze bij het verkeerde bed is kunnen komen."
Het toedienen van een verkeerde zak bloed komt door allerlei veiligheidsmaatregelen maar zelden voor. Volgens Van der Hoeven worden in de literatuur cijfers genoemd van 1 op de 15.000 toegediende bloedtransfusies, als het gaat om toediening van verkeerd bloed.
De verpleegkundige die de fout heeft gemaakt, heeft professionele hulp gekregen. "Ze krijgt steun van haar collega's om het voorval van zich af te praten", aldus Van der Hoeven.
UMC St Radboud gaat verder onderzoek doen om te kijken of de calamiteit met extra maatregelen niet toch voorkomen had kunnen worden. Het ziekenhuis heeft het incident gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ook is de gemeentelijke lijkschouwer op de hoogte gesteld, omdat er sprake is van een niet natuurlijke dood.
De recherche van de politie heeft tevens nader onderzoek verricht.
Sorteer reacties
